La historia clínica podológica es obligatoria y, bien hecha, es tu mejor herramienta de seguimiento y tu defensa ante cualquier reclamación. Pero la podología tiene particularidades —exploración dermatológica y biomecánica, imágenes, órtesis— que un modelo genérico no recoge. Aquí tienes qué debe contener y cómo llevarla al día.
Contenido informativo, no asesoramiento legal. Verifica la normativa vigente y la de tu comunidad autónoma.
¿Es obligatoria?
Sí. La Ley 41/2002 obliga a documentar la asistencia sanitaria en la historia clínica de cada paciente. En podología aplica igual que en cualquier acto sanitario.
Qué debe contener
- Filiación del paciente y datos del profesional.
- Anamnesis: antecedentes, alergias, medicación, patologías (diabetes, vasculopatías…).
- Motivo de consulta.
- Exploración podológica (ver abajo).
- Diagnóstico y plan de tratamiento.
- Consentimientos y documentos asociados.
- Evolución por visita.
La exploración podológica: piel, uñas y biomecánica
Es lo que distingue a esta historia clínica. Debe recoger la exploración dermatológica (piel y uñas: hiperqueratosis, onicopatías, lesiones), la exploración vascular y neurológica cuando proceda, y la exploración biomecánica (estática y dinámica). El estudio biomecánico de la pisada y sus imágenes forman parte natural de la historia.
Imágenes, órtesis y trazabilidad
Fotos de lesiones, capturas de presiones y vídeos de la marcha enriquecen el seguimiento. Y si prescribes una órtesis, conviene vincular a la historia la plantilla a medida y su trazabilidad.
Conservación y RGPD
Son datos de salud: mínimo cinco años de conservación (Ley 41/2002, ampliable por CCAA), cifrado, control de accesos y cumplimiento del RGPD.
Modelo: estructura recomendada
| Bloque | Contenido |
|---|---|
| Filiación | Datos del paciente y del profesional |
| Anamnesis | Antecedentes, alergias, medicación, patologías |
| Exploración | Dermatológica, vascular/neurológica y biomecánica |
| Diagnóstico y plan | Juicio clínico y tratamiento propuesto |
| Órtesis | Prescripción, orden de fabricación y trazabilidad |
| Evolución | Imágenes y seguimiento por visita |
De la ficha en papel a la historia clínica digital
El papel no deja integrar imágenes ni vincular la órtesis, y complica la custodia. El software para podólogos de PROCLINICA ofrece historia clínica podológica digital con exploración biomecánica, galería de imágenes, consentimientos con firma y la órtesis vinculada, todo conforme al RGPD.
Preguntas frecuentes
¿Es obligatoria la historia clínica podológica?
Sí, por la Ley 41/2002. Debe incluir anamnesis, exploración (piel, uñas, dermatológica y biomecánica), diagnóstico, plan y consentimientos.
¿Qué debe contener?
Filiación, anamnesis, alergias y medicación, motivo de consulta, exploración podológica completa, diagnóstico, plan, consentimientos, imágenes y evolución.
¿Cuánto conservarla?
Mínimo cinco años desde el alta (Ley 41/2002), ampliable por CCAA, y siempre conforme al RGPD.
¿Papel o digital?
La digital integra imágenes y el estudio biomecánico, vincula la órtesis, permite copia de seguridad y control de accesos, y facilita el RGPD.
Historia clínica podológica digital
El software para podólogos con exploración biomecánica, imágenes, consentimientos y la órtesis vinculada a la ficha.