La historia clínica es la columna vertebral de tu trabajo como psicólogo: ordena el proceso terapéutico, protege al paciente y te protege a ti ante cualquier reclamación. Pero, ¿qué debe contener exactamente, cuánto hay que conservarla y cómo se ajusta al RGPD tratándose de datos de salud mental? Aquí lo tienes.
Contenido informativo, no asesoramiento legal. Verifica la normativa vigente, el código deontológico y la normativa de tu comunidad autónoma.
¿Es obligatoria?
Sí. La Ley 41/2002, de autonomía del paciente, obliga a documentar la asistencia sanitaria en la historia clínica, y el código deontológico de la profesión refuerza el deber de registrar la intervención. Como psicólogo sanitario, cada paciente debe tener su historia clínica completa.
Qué debe contener
- Datos identificativos del paciente y del profesional.
- Motivo de consulta y demanda.
- Anamnesis y antecedentes relevantes.
- Evaluación y diagnóstico (con las pruebas aplicadas).
- Plan de intervención y objetivos terapéuticos.
- Notas de sesión y evolución.
- Consentimiento informado y, en su caso, el alta.
La nota de sesión: estructúrala (formato SOAP)
Una nota de sesión ordenada te ahorra tiempo y mejora el seguimiento. Un esquema útil es el SOAP: Subjetivo (lo que refiere el paciente), Objetivo (observaciones), Análisis (valoración e hipótesis) y Plan (tareas y objetivos para la próxima sesión). Añade los cuestionarios pasados (PHQ-9, GAD-7, BDI…) y su puntuación para medir la evolución.
Cuánto tiempo conservarla
- Mínimo legal: cinco años desde el alta de cada proceso (Ley 41/2002).
- Recomendación deontológica: a menudo se aconsejan plazos mayores.
- Menores: conviene conservarla al menos hasta la mayoría de edad.
RGPD: datos de salud mental (categoría especial)
Los datos de salud mental son de categoría especial bajo el RGPD: exigen base jurídica adecuada, medidas de seguridad reforzadas, control de accesos y cifrado. La versión digital facilita cumplir todo esto y gestionar el derecho de acceso del paciente de forma trazable.
Papel vs. digital, y por qué el registro por episodios encaja mejor
El proceso terapéutico rara vez es lineal: hay motivos de consulta distintos en el tiempo, altas y reingresos. Registrar la historia por episodios asistenciales —cada episodio con sus notas, objetivos y cuestionarios— refleja el proceso real mucho mejor que un cuaderno cronológico. El software para psicólogos de PROCLINICA organiza así la historia clínica, con consentimientos RGPD, cuestionarios integrados y custodia segura.
Modelo: estructura recomendada
| Bloque | Contenido |
|---|---|
| Filiación | Datos del paciente y del profesional |
| Demanda | Motivo de consulta y expectativas |
| Evaluación | Anamnesis, pruebas, diagnóstico |
| Plan | Objetivos e intervención |
| Sesiones | Notas SOAP y cuestionarios por sesión |
| Evolución y alta | Resultados, seguimiento y cierre |
Preguntas frecuentes
¿Es obligatoria la historia clínica en psicología?
Sí, por la Ley 41/2002 y el código deontológico. Todo psicólogo sanitario debe mantener la historia clínica de cada paciente.
¿Qué debe contener?
Datos del paciente, motivo de consulta, anamnesis, evaluación y diagnóstico, plan, notas de sesión, cuestionarios, evolución y alta.
¿Cuánto hay que conservarla?
Mínimo cinco años desde el alta (Ley 41/2002), más según recomendaciones deontológicas; en menores, al menos hasta la mayoría de edad.
¿Puede el paciente acceder a ella?
Sí, con las salvedades legales (como las anotaciones subjetivas). Un sistema digital facilita gestionarlo de forma trazable y conforme al RGPD.
Historia clínica psicológica por episodios
El software para psicólogos con historia por episodios, notas de sesión, cuestionarios integrados y custodia RGPD.